«Από το σύνολο των διαγνωσμένων περιστατικών καρκίνου μαστού, ένα ποσοστό 20% παρουσιάζει υπερέκφραση του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα 2 (HER2) και εμφανίζει αυτό που χαρακτηριστικά ονομάζουμε HER2 θετικό καρκίνο μαστού. Πρόκειται για μια μορφή καρκίνου μαστού που μέχρι πρόσφατα θεωρούνταν δύσκολα αντιμετωπίσιμη και συνοδευόταν από δυσμενή πρόγνωση, καθώς η νόσος εμφάνιζε μια πιο επιθετική βιολογική συμπεριφορά με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής, μεταστάσεων και ιδιαίτερα εγκεφαλικών μεταστάσεων», επισημαίνει η Καραγεωργοπούλου Σοφία MD, PhD, Παθολόγος Ογκολόγος, Διευθύντρια Γ’ Ογκολογικής Κλινικής ΙΑΣΩ που μιλά για τις σημαντικές επιστημονικές εξελίξεις στη θεραπεία της νόσου

Σήμερα, υπάρχει πολύ καλύτερη γνώση της μοριακής βιολογίας του συγκεκριμένου τύπου καρκίνου και ένα οπλοστάσιο αποτελεσματικών θεραπειών, που έχει αλλάξει τη φυσική πορεία της νόσου με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται ένα εντυπωσιακά υψηλό ποσοστό ίασης όταν η νόσος εντοπιστεί σε πρώιμο στάδιο, αλλά και πολύ μεγαλύτερη επιβίωση με εξαιρετική ποιότητα ζωής ακόμα και στις περιπτώσεις που η νόσος εντοπίζεται σε μεταστατικό στάδιο. Αφετηρία των μεγάλων θεραπευτικών εξελίξεων ήταν η ανάπτυξη μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι του HER2 θετικού καρκίνου μαστού, ιδιαίτερα η τραστουζουμάμπη από το 1998 και αργότερα η περτουζουμάμπη, αλλά και άλλες σημαντικές θεραπευτικές εξελίξεις που έχουν συντελεστεί τα τελευταία είκοσι χρόνια.

Εγκεφαλικές μεταστάσεις

Ιδιαίτερης προσοχής στον HER2 θετικό καρκίνο μαστού χρήζουν οι περιπτώσεις ασθενών που εμφανίζουν εγκεφαλικές μεταστάσεις. Υπολογίζεται ότι εγκεφαλικές και λεπτο-μηνιγγικές μεταστάσεις αναπτύσσονται πολύ συχνά στο 30-50% των ασθενών με μεταστατική HER2 θετική νόσο, συνθήκη που δυσχεραίνει σημαντικά την ποιότητα ζωής και την επιβίωση των ασθενών.

Οι ασθενείς συχνά απευθύνονται στον γιατρό τους όταν έχουν εμφανιστεί πλέον νευρολογικά συμπτώματα, καθώς επί του παρόντος δεν συνιστάται απεικονιστικός έλεγχος για τον εντοπισμό ασυμπτωματικών εγκεφαλικών μεταστάσεων, λόγω έλλειψης ισχυρών στοιχείων που κατευθύνουν τη θεραπεία προς όφελος της επιβίωσης. Η θεραπευτική αντιμετώπιση των εγκεφαλικών μεταστάσεων συνήθως περιλαμβάνει τοπική θεραπεία και συγκεκριμένα χειρουργική επέμβαση, στερεοτακτική ακτινοχειρουργική ή ακτινοβολία ολόκληρου του εγκεφάλου, ενώ στις περιπτώσεις που η νόσος στο υπόλοιπο σώμα βρίσκεται σε έλεγχο δεν αλλάζει η συστηματική θεραπεία. H συμπτωματική θεραπεία περιλαμβάνει υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αρκετές φορές αντι-επιληπτική και ισχυρή αναλγητική αγωγή, ενώ οι διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές που παρουσιάζουν δραστικότητα στο κεντρικό νευρικό σύστημα ήταν μέχρι πρόσφατα πολύ περιορισμένες και παρουσίαζαν σημαντική τοξικότητα.

Δύο υποσχόμενες θεραπείες

Παρολ΄αυτά, την τελευταία διετία, η φαρέτρα μας ενισχύθηκε με δυο υποσχόμενες θεραπείες για τον HER2 θετικό καρκίνο μαστού που έχουν μελετηθεί και σε ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις, δημιουργώντας πλέον αισιοδοξία ακόμη και σε αυτές τις δύσκολες περιπτώσεις.

Η πρώτη εξέλιξη αφορά στο εξαιρετικά αποτελεσματικό σύμπλοκο ενδοφλέβιο φάρμακο Τrastuzumab-Deruxtecan για ασθενείς με μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο του μαστού, οι οποίοι έχουν επιδείνωση της νόσου έπειτα από την πρώτη γραμμή θεραπείας. Τα δεδομένα από την τελευταία δημοσιευμένη κλινική μελέτη υποστηρίζουν πως σχετίζεται με τετραπλάσια επιβίωση χωρίς επιδείνωση της νόσου σε σύγκριση με την καθιερωμένη θεραπεία 2ης γραμμής (transtuzumab emtansine), καθώς και σημαντική μείωση του κινδύνου θανάτου κατά 36% και συνολικές ανταποκρίσεις που φθάνουν στο 80% των ασθενών. Αντίστοιχη αποτελεσματικότητα παρουσίασε και το 15% των ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη και είχαν εγκεφαλικές μεταστάσεις, με την αυστηρή όμως προϋπόθεση να παρουσιάζουν σταθερότητα. Ως σημαντική παρενέργεια καταδεικνύεται η διάμεση πνευμονοπάθεια (ILD) που εμφανίστηκε στο 15% των ασθενών αυτών και χρήζει ιδιαίτερης διαχείρισης.

Η δεύτερη εξέλιξη αφορά σε έναν ιδιαίτερα αποτελεσματικό μικρομοριακό εκλεκτικό αναστολέα του HER2, με την ονομασία Τucatinib. Ασκεί μια εξαιρετικά εκλεκτική δράση για το ΗΕR2 και είναι περισσότερο από 1.000 φορές πιο ειδικό έναντι του HER2 από ό,τι για το EGFR. Χορηγείται από το στόμα σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία (χάπια capecitabine) και το μονοκλωνικό αντίσωμα trastuzumab.

Ο συνδυασμός είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός σε ασθενείς με επιδείνωση της νόσου μετά από δύο προηγούμενες θεραπείες κατά του HER2, αλλά και σε ασθενείς με ενεργείς ή σταθερές, προηγουμένως θεραπευμένες ή όχι, εγκεφαλικές μεταστάσεις, που αποτελούσαν το 50% του συνολικού πληθυσμού της μελέτης, κατ’ αντιστοιχία με την καθημερινή κλινική πράξη. Η προσθήκη του Τucatinib οδήγησε σε σημαντική μείωση του κινδύνου επιδείνωσης της νόσου κατά 46% καθώς και του κινδύνου θανάτου κατά 34% στο συνολικό πληθυσμό ανεξάρτητα από το εάν οι ασθενείς είχαν ενεργές ή σταθερές εγκεφαλικές μεταστάσεις. Σοβαρού βαθμού διαρροϊκές κενώσεις εμφάνισε το 13% των ασθενών. Στην ομάδα των ασθενών με εγκεφαλικές μεταστάσεις, η προσθήκη του Τucatinib είχε πρωτοφανή αποτελεσματικότητα, καθώς συσχετίστηκε με 61,4% μείωση του κινδύνου προόδου της νόσου στο κεντρικό νευρικό, ανεξάρτητα από το αν οι ασθενείς είχαν ενεργές ή σταθερές εγκεφαλικές μεταστάσεις. Μεταξύ όλων των τυχαιοποιημένων ασθενών που έλαβαν μέρος στην μελέτη, η επιβίωση χωρίς νέες εγκεφαλικές εστίες ήταν σχεδόν ένα έτος μεγαλύτερη στο σκέλος του συνδυασμού του tucatinib από ό,τι στην ομάδα συνδυασμού εικονικού φαρμάκου, γεγονός που υποδηλώνει ότι το tucatinib μπορεί να καθυστερήσει την ανάπτυξη νέων εγκεφαλικών εστιών σε ασθενείς με HER2-θετικό μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Ως εκ τούτου, ο συνδυασμός tucatinib, capecitabine και trastuzumab προτείνεται από τη 2η και πλέον γραμμή θεραπείας σε ασθενείς με εξελισσόμενες εγκεφαλικές μεταστάσεις και φαίνεται να καλύπτει την ανεκπλήρωτη κλινική ανάγκη για αποτελεσματική θεραπεία στο κεντρικό νευρικό σύστημα ακόμα και σε περιπτώσεις που η τοπική θεραπεία έχει προηγηθεί, παρέχοντας σημαντική ανακούφιση σε χιλιάδες ασθενείς και ιατρούς ανά τον κόσμο.

Συμπερασματικά, η έγκαιρη διάγνωση ήταν και παραμένει καίρια για την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Εξαιτίας της σημαντικής επιστημονικής προόδου που έχει συντελεστεί, έχουμε σήμερα περισσότερες και πιο αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές που προσφέρουν πλήρη ίαση στη μεγαλύτερη μερίδα των ασθενών μας που διαγιγνώσκονται με πρώιμο καρκίνο του μαστού. Ακόμη όμως και κατά τις δύσκολες εκβάσεις και εντοπίσεις της νόσου, όπως συμβαίνει σε ασθενείς με μεταστατική HER2 θετική νόσο στον εγκέφαλο, μπορούμε να αισιοδοξούμε καθώς διαθέτουμε πλέον σημαντικές φαρμακευτικές επιλογές που συνδυάζουν σημαντική αύξηση της επιβίωσης με καλύτερη ποιότητα ζωής.